اخبار بانک و بیمه پایشگر، پایه انعقاد هر قراداد مبتنی بر شرایط و تعیین حقوق مالی طرفین است مگر اینکه قرارداد جنبه خیرخواهانه و مستند بر کسب رضایت حداکثری یک طرف با حداکثر نمودن انفاق طرف دیگر بر مبنای چهارچوبهای غیر مادی باشد ، که البته دیگر تجاری نخواهد بود .

به گزارش پایگاه تحلیلی خبری پایشگر، در بیمه های درمان در سالیان اخیر عدم پایبندی به شرایط قراردادها و چشم پوشی از برخی مفاد تنظیم کننده تناسب حق بیمه و خسارت برای اغلب قراردادهای گروهی سازمانهای ذینفوذ (به طور اعم کلمه )بدون هیچ گونه بررسی ساختارهای مالی و توانگری و صرفا بخاطرتوجه به داده های زمانی ادوار کوتاه گذشته نتایج کمر شکنی برای صنعت از باب جبران هزینه های درمانی بیمه شدگان بهمراه داشته است.

قرارداهای درمانی که شاکله آن مستند بر پرداخت هزینه های درمانی محقق شده است و عملا سنخیتی با تعاریف کلی ریسک و مخاطرات طبیعی ندارد و تعدد بروز بیماری در هر سال برای جامعه آماری بیمه شده قابل اندازه گیری است ( بر اساس آمار رسمی وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکی و سازمان جهانی بهداشت تعدد بیماریهای سرپایی و بستری برای هر کشور و بر پایه هزینه های انجام شده در این بخش قابل محاسبه بوده و غالبا بخشی از بودجه ریزی برای بهداشت و درمان در هر کشور بر مبنای آن آمار انجام می گیرد) بعبارت بهتر تعاریف بیماری علیرغم اینکه غیر قابل پیش بینی است اما بروز آن حتمی است وتصادفی و غیر قابل ارادی بودن عارضه بیماری بیمه شده در بروز آن برای یکدوره بیمه ای محتمل است . بگذریم از برخی پوششهای بیمه ای درمان که استفاده از آن ارادی است ( پوشش زایمان و نازایی )

نگاهی به آخرین نسخه آیین نامه های بیمه درمان بیانگر شرایط و نرخ حق بیمه سالیانه برای “جبران بخشی از هزینه های درمانی بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری ،حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه نیست ” را موضوع بیمه درمان تکمیلی عنوان نموده است . بسیط بودن دایره موضوع و عدم جامع و مانع بودن ، اولین عامل در تفسیر پذیری است که خود سوالاتی بسیار مهم در بن خویش دارد ؟
۱) جبران کدام بخش از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حادثه در چهارچوب ماموریت و همچنین وظایف قانونی بیمه گران پایه نیست و چرا ؟
۲) قانون گذار چرا بجای ارجاع نواقص پوشش و مساعی برای تامین و جبران تمام هزینه های درمانی توسط بیمه گر پایه فرصت را مغتنم شمرده و پوشش مازاد را برعهده می گیرد . مگر نه اینکه دوگانگی در مبادی تصمیم بر سر موضوعی واحد بنام درمان علاوه بر کار موازی تداخل در حیطه وظایف و ماموریتها را بدنبال داشته و روزنه اختلال و سوبرداشت و به تبع آن سو استفاده را مهیا خواهد کرد . البته چشم پوشی بر تعامد در ورود بر این حوزه توسط بیمه گر بازرگانی و برابرتر دیدن جمعی از بیمه گذاران از دیگر آحاد مردم را سرلوحه نقد خود قرار داده ایم .
۳) حکمیت در نقاط تداخلی جبران بخشی از هزینه ها در موقعیتهای مختلف و متکی بر تعرفه های اعلامی برای مراکز درمانی دولتی و خصوصی با کدام منبع حرفه ای و تخصصی است . و آیا اصلا بخشی نامعلوم که از قراردادی به قرارداد دیگر متفاوت است امری شدنی است ؟

دیگر سوال مهم در نهان دوره انتظار است که مفهمومی غریبه و دور از ضوابط بیمه گری تجاری است . ریسک ناشی از بیماری و حوادث و دیگر پوشش های اضافی درمانی اگر حائز اهمیت پوشش است چگونه و چرا برای مدت زمانی ولو چند روزه از تعهد بیمه گر خارج است در حالیکه در موضوع این قرارداد بیمه ای عارضه و حادثه بدون قصد و اراده است .

فرانشیز که همان سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت قابل پرداخت در عارضه یا حادثه می باشد کدام اصل بیمه گری را تضمین می کند.

چند مورد فوق بیشتر نشاندهنده تعارض ماهوی و تزریق نظام سلامت و جبران هزینه های درمان در کالبد بیمه گری تجاری است که متولی آن باید برابر قانون فقط و فقط بیمه گران پایه باشند .

در چنین فضایی که حاکم بر هزینه های درمانی است علاوه بر تسهیل و بعضا حذف آگاهانه برخی از مفاد شرایط قراردادها ، صنعت بیمه با چالش تعیین مبالغ حق بیمه و نحوه پرداخت آن نیز مواجه گردید. این کلید تراز مالی صنعت بیمه در قراردادهای درمانی در شرایطی دچار استراتژی هویچ و چماق گردید که بستر انعقاد قراردادها از اتکاء به حوزه کارشناسی خارج و ماموریت اصلی صنعت به رسالتهای از خود ساخته و خارج از قوانین و مقررات بیمه گری پای نهاد . و گام اول انزوال برداشته شد .

تهیه و تنطیم : علیرضا زراعی / کارشناس بیمه