آسیب شناسی دلایل بالا بودن ضریب خسارت بیمه‌های درمان و راهکارهای پیشنهادی

اخبار بانک و بیمه پایشگر– بحث بیمه های درمان به دلیل حساسیت فوق العاده سلامتی انسان‌ها از مسائلی است که در تمامی دنیا، چند و چون آن و نوع نظام‌های حاکم بر آن موجبات دغدغه دولت‌ها را فراهم آورده است.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی پایشگر، دکتر سید داود حسینی متخصص پزشکی اجتماعی و کارشناس ارشد بیمه در مقاله ای به آسیب شناسی دلایل بالا بودن ضریب خسارت بیمه های درمان پرداخته و راهکارهای پیشنهادی خود را برای رفع این مشکل ارائه کرده است. به گفته وی نظام‌های بیمه‌ای هر کشوری متأثر از عوامل متعدد است که بی توجهی یا در نظر نگرفتن این فاکتورها می‌تواند تأثیرات بسیار نامطلوبی را متوجه صنعت بیمه نماید. متن کامل این مقاله به شرح زیر است:

بطورکلی نظام های بیمه درمان بر حسب نحوه تأمین مالی آنان به سه شکل گوناگون تقسیم می شوند:
۱- بیمه سلامت ملی و منطقه ای منطبق بر مالیات
۲- بیمه اجتماعی سلامت . برای کل جمعیت و یا گروههای ویژه جمعیت استفاده می شود
۳- طرح های بیمه خصوصی تجاری
در عمل نظام های گوناگون بیمه سلامت در کنار هم و به صورت ترکیبی وجود دارند که این موضوع در کشور ما نیز مصداق دارد اما طی ۳ دهه اخیر شاهد توسعه بیمه های درمان تکمیلی وتمایل شدید توده مردم به سمت پوشش بیمه های درمانی مکمل بوده ایم و حتی ارگانهایی که خود متولی بیمه و سلامت و بهداشت و درمان این مرز و بوم هستند نظیر دانشگاههای علوم پزشکی و سازمان تأمین اجتماعی و .. نسبت به اخذ پوشش بیمه ای تکمیلی جهت پرسنل و بازنشستگان خود اقدام کرده اند. اما موضوع مهم اینکه درحوزه بیمه های درمان تکمیلی یا تجاری با توجه به حجم روزافزون خسارتها لازم است بیمه مرکزی و شرکتهای بیمه تجاری که حضور جمعی آنان در سندیکای بیمه گران متجلی میگردد وحدت رویه و نقش و تأثیرگزاری چشمگیر داشته باشند ولیکن بجهت عوامل تأثیرگزار خارج از صنعت و عدم هماهنگی شرکتهای بیمه گر در درون صنعت بیمه، با حالت ایده آل و مطلوب فاصله بسیار داریم.

دلائل منجر به افزایش خسارت بیمه های درمان را میتوان بصورت خلاصه به شرح ذیل بر شمرد:

۱- توسعه تکنولوژی و خدمات تشخیصی درمانی جدید . تمایل شدید پزشکان و همچنین بیماران برای استفاده از این تکنولوژی های مدرن، باعث افزایش غیر ضروری هزینه های مرتبط می گردد و اولین نفرات استفاده کننده از این تکنولوژیها، خود تبلیغ کننده اصلی استفاده از آن خواهند شد.
۲- تغییر اطلاعات و توقعات مردم. فزونی اطلاعات نادرست و ناقص آحاد جامعه بعضأ موجبات تهییج و تشویق به استفاده از خدمات تشخیصی درمانی غیر ضروری میگردد. ضمن اینکه غالب بیمه شدگان رشته درمان تکمیلی بجهت پرداخت حق بیمه جداگانه و بصورت اختیاری به بیمه گران ، خود را محق به استفاده حتمی و قطعی از خدمات بیمه ای برای پوشش این هزینه ها میدانند.
۳- طی دوسال گذشته پاندمی کرونا موجبات افزایش مقطعی بسیار جدی و فراگیر هزینه های تشخیصی از قبیل تست PCR و سایر تستهای آزمایشگاهی و رادیولوژیک از قبیل CT اسکن و … همچنین هزینه های بستری بیمارستانی را فراهم کرده است و هرچند بیماران به دلیل شیوع کرونا بعضأ برای انجام اعمال انتخابی و Elective به بیمارستانها کمتر مراجعه داشته اند اما این موضوع صرفأ موجب تغییر در مقطع زمانی هزینه شده و بر اصل هزینه و خسارت تأثیری نخواهد داشت . لذا به نظر میرسد سرجمع هزینه ها با شیوع کرونا افزایش قابل توجه داشته است.
۴- تقاضاهای القایی (induced demand). هزینه های غیر ضروری که بجهت ذینفع بودن پزشکان یا سایر دست اندرکاران این حوزه، به بیماران القاء و تحمیل میگردد یا بیمار به شکلهای مختلف تشویق به استفاده از این خدمات تشخیصی درمانی می شود که هرچه مبلغ ریالی هزینه بیشتر و تعرفه آن بالاتر باشد انگیزه ذینفعان جهت القاء آن نیز افزایش خواهد یافت.
۵- تقلب و تخلفات هزینه ای . جعل و هزینه سازی از طرف فراهم کننده خدمات و از طرف بیمه شدگان قابل تصوراست، علاوه بر تخلفات در اعلام اسامی از طرف بیمه گذار و در زمان صدور بیمه نامه ،به جهت عدم نظارت مطلوب در احراز هویت بیماران بعضأ هزینه های ارائه شده نیز مربوط به فرد دیگر غیر از بیمه شده تکمیلی است. در برخی موارد نیز هزینه واقعی است، لیکن به دلیل اخذ پوشش همزمان از چند بیمه گر و عدم بررسی سیستمیک همپوشانی بیمه گران،در نهایت شرایط انتفاع بیمار از هزینه درمان فراهم میگردد.

۶- تورم شدید و افزایش تعرفه های تشخیصی درمانی بدون وجود نظارت متناسب . شروع افزایش ناگهانی تعرفه ها بویژه از سال ۱۳۹۳ و در مرحله سوم تحول نظام سلامت بود کتاب تعرفه ها (با نام کالیفرنیا) به بهانه تکمیل و بومی سازی آن ،تغییر اساسی پیدا کرده و بعضأ تعرفه های خدمات، بویژه حق الزحمه اعمال جراحی و تعرفه های بیهوشی تا ۳۰۰-۲۰۰ درصد افزایش پیدا کرد. این افزایش تعرفه ها طبیعتأ موجب بالا رفتن جدی حق بیمه های درمان شد که همه افراد از عهده پرداخت آن بر نمی آیند لذا از یک طرف بیمه گران نرخ واقعی را تا حدودی تعدیل کردند تا قابل تحمل و پذیرش متقاضیان باشد و از طرفی به دلیل بالا بودن حق بیمه، استقبال گروهی، از اخذ پوشش بیمه های تکمیلی کاهش یافته و صرفأ افراد بیمار یا دارای هزینه های درمان از آن استقبال می نمایند (انتخاب معکوس یا adverse selection) که مجموع این موارد ریسک بیمه های درمان را به شدت افزایش داده است.
۷- تغییر آیین نامه های شورای عالی بیمه در رشته درمان. تغییرات آیین نامه های قبلی درمان تا زمان تنظیم آیین نامه ۷۴ و اخیرأ آیین نامه ۹۹ شورای عالی بیمه صرفأ در راستای توسعه خدمات ،تأمین خواسته ها و منافع بیمه گذاران و بیمه شدگان و بالتبع افزایش تعهدات و ریسک بیمه گران بوده است که این تغییرات شامل اضافه شدن تعهدات دندانپزشکی-عینک-سمعک-ویزیت-دارو – نازائی و …-کاهش فرانشیزپرداختی بیمار(از ۴۰-۳۰ درصد به ۱۰ درصد) و عدم الزام در بازیافت سهم بیمه پایه و کاهش حداقل درصد متقاضی پوشش بیمه ای از ۷۰ درصد به ۵۰ درصد در آیین نامه ۷۴ (که خود باعث تسهیل انتخاب معیوب adverse selection و افزایش ریسک بیمه گری خواهد بود) می باشد، در صورتیکه اضافه شدن این بار تعهدات جدید همراه با افزایش حق بیمه متناسب باشد نتیجه مد نظر شورای عالی بیمه مبنی بر تسهیل و توسعه خدمات بیمه ای درمان همراه با سود منطقی عملیات بیمه گری حاصل خواهد شد، لیکن با توجه به آزاد سازی تعرفه ها، چارچوب تعیین حق بیمه و حق بیمه های اضافی مربوط به بیمه شدگان اناث- مشاغل پر ریسک و بازنشسته ها و … ،از متن آیین نامه حذف شده است.در صورت وجود مراتب مذکور در آیین نامه ها ،بیمه گران خود را به نوعی ملزم به رعایت آن می دانستند، لیکن با حذف از آیین نامه ها و آزاد سازی همزمان نرخ حق بیمه، موارد مذکور در فرایند اکچوئری و ارزیابی ریسک در غالب شرکتهای بیمه گر بصورت جدی مد نظر قرار نمی گیرد و زمانی که ارزیابی ریسک و اکچوئری نرخ حق بیمه کمرنگ شود، راه چانه زنی بر روی نرخ حق بیمه، باز می شود.
۸- تعدیل نرخ حق بیمه های درمان توسط بیمه گران با انتظار و توقع جذب سایر رشته های بیمه ای بیمه گذاران غیر از درمان cross subsidization) رایج شده در شرکتهای بیمه گر). معمولأ بیمه گذاران، حجم پورتفوی سایر رشته ها را بزرگنمایی کرده و بیمه گران نیز مطلوبیت ریسک سایر رشته ها غیر از درمان را مناسب تر از واقع تخمین می زنند که در غالب موارد نیز حجم پورتفوی سایر رشته های بیمه ای دارای حجم ریالی بسیار کمتر از رشته درمان بوده و یا خود این رشته ها دارای ریسک بالای بیمه گری می باشند که نتیجه آن نسبت خسارت نامناسب رشته درمان و احیانأ سایر رشته ها خواهد بود.
۹- برگزاری مناقصه برای نرخ کمتر حق بیمه درمان توسط بیمه گذاران بزرگ. از دلائل اصلی نرخ شکنی در حوزه بیمه های درمان برگزاری مناقصه بیمه گذاران برای رسیدن به حداقل حق بیمه است که این مناقصات ابتکار عمل را در اختیار بیمه گذار قرارداده و امکان تنظیم متن و شرایط قرارداد را که بر اساس قوانین و مقررات بعهده بیمه گر است را از بیمه گر گرفته و به بیمه گذار منتقل می نماید. رقابت نامناسب ایجاد شده فی مابین بیمه گران و تلاش برای ارائه نرخ پایین تر از سایر رقبا و پذیرش سایر شرایط بیمه گذار،سیکل معیوبی برای کاهش نرخ و افزایش مخاطرات قرارداد فراهم خواهد کرد که منجر به افزایش ضریب خسارت نهایی رشته درمان خواهد شد.
۱۰- عدم رعایت قوانین و مقررات و آیین نامه های بیمه مرکزی توسط بیمه گران .
علیرغم تأکید بند ت ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه مبنی بر ممنوعیت پرداخت هزینه های تشخیصی درمانی مازاد تعرفه های اعلام شده توسط مراجع رسمی ذیصلاح،متأسفانه به دلیل درخواست و فشار بیمه گذاران بسیاری از شرکتهای بیمه ای به پرداختهای مازاد تعرفه و اقدام خلاف قانون مورد اشاره روی می آورند که این پرداخت بی حساب و کتاب از عوامل اصلی افزایش نسبت خسارت درمان است.عدم رعایت در آیین نامه ها مانند عدم رعایت حداقل فرانشیز و سقف تعهدات و … از سایر دلایل افزایش هزینه ها در این زمینه است.
۱۱- فرایند پرداخت حق بیمه های درمان بصورت تقسیطی : در غالب بیمه نامه های درمان پرداخت حق بیمه بصورت تقسیط ماهیانه مورد توافق طرفین قرار میگیرد. از زمان شروع قرارداد تا اعلام اسامی نهایی بیمه شدگان بعضأ دو سه ماه به درازا می کشد که در این مدت به دلیل قطعی نبودن تعداد و اسامی بیمه شدگان، غالبأ حق بیمه ای از طرف بیمه گذار پرداخت نمی گردد لیکن ارائه خدمات و پرداخت هزینه ها از روز اول انعقاد قرارداد شروع می شود و شرایط برای تخلف و گزینش انتخابی افراد برای بیمه گذار نیز فراهم است. تأخیر در پرداخت حق بیمه و بعضأ معوق شدن طولانی مدت حق بیمه ها، بصورت غیر مستقیم منافع و نسبت خسارت واقعی بیمه های درمان را متأثر می سازد.
۱۲- افزایش تعداد بیمه گران و نرخ شکنی بعدی برای جذب پورتفوی و افزایش سهم از بازار. بدون برگزاری مناقصه توسط بیمه گذاران نیز بعضأ کارگزاران بیمه با ارائه نرخ یک شرکت بیمه به سایر بیمه گران تقاضای نرخ حق بیمه کمتر مینمایند که با توجه به تعدد شرکتهای بیمه ای و سیاست غلط رایج پورتفو محوری ، بعضأ نرخ فنی اولیه به میزان قابل توجهی کاهش یافته و ریسک نامطلوب در حوزه بیمه های درمان ایجاد خواهد کرد.

۱۳- پورتفو محوری بیمه گران به جای سود محوری: بعضأ مدیران و مسئولین تصمیم ساز شرکت بیمه ای فراموش می کنند که در یک بنگاه اقتصادی فعالیت می نمایند و خروجی قابل توقع از بنگاههای اقتصادی سود ناشی از عملیات بیمه گری است و تفکر پورتفو محوری و همچنین ولع افزایش آمار بیمه نامه های صادره و حفظ یا ارتقاء رتبه در صنعت بیمه موجبات پذیرش قراردادهای زیان ده درمان بویژه در مورد قراردادهای بزرگ می گردد.
۱۴- تعارض منافع نمایندگان و کارگزاران و تلاش برای جذب قراردادها بدون توجه به سودآوری. در سیستم دولتی یا شبه دولتی موجود یا حتی بخش خصوصی، این قبیل نمایندگان و کارگزاران، بعضأ با انعطاف بیمه گران مواجه خواهند بود.( نماینده یا کارگزار در هرصورت (سودآور یا زیان ده بودن بیمه نامه) ،کارمزد خود را دریافت می نماید و در زیان بیمه گر سهیم نمی باشد لذا به هر شکل، جذب پورتفوی بویژه قراردادهای بزرگ برای نماینده یا کارگزار جذابیت و مطلوبیت دارد و برای تحقق آن از هیچ تلاشی فروگذار نخواهد کرد)
۱۵- عدم تعامل و اتفاق نظر قطعی بیمه گران در سندیکای بیمه گران جهت مواجهه با نحوه صدور و خسارت بیمه های درمان. بعنوان مثال یکی از بیمه گران به دلیل فقدان اثرات درمانی، برخی از هزینه ها اعم از شبه دارو و … را پرداخت نکرده و خارج از تعهد اعلام مینماید. متأسفانه سایر بیمه گران به جای همراهی در این راستا،در زمان صدور قرارداد، از موضوع پذیرش تعهد پرداخت این شبه دارو ، بعنوان بازاریابی و تبلیغات برای شرکت بیمه خود استفاده می نمایند و این موضوع امکان برقراری انضباط و وحدت رویه در پرداخت ها را کمرنگ می نماید.
۱۶- کنار کشیدن و کاهش تعهدات تدریجی بیمه گران پایه. علیرغم دریافت سهم ۷ درصد از ۳۰ درصد حقوق و مزایا جهت پوشش بیمه های درمانی توسط سازمان تأمین اجتماعی، پس از افزایش چندبرابری هزینه ها، شرکتهای بیمه پایه از قبیل تأمین اجتماعی و بیمه سلامت نیز با کسری بودجه و افزایش بدهی به مراکز تشخیصی درمانی مواجه شده اند و برخی از تعهدات قبلی خود را حذف کرده و پرداخت نمی نمایند که بیمه شدگان توقع پرداخت کل این موارد را از بیمه تکمیلی درمان دارند. اختصاص بودجه محدود بصورت سهمیه استانی به بیمه های پایه استان ها متأثر از کمبود منابع مالی نیز زمینه تأخیر یا عدم پرداخت تعهدات بیمه پایه به بیمه شدگان و توقع از بیمه های تکمیلی را فراهم می کند.
۱۷- عدم وجود نظارت سیستماتیک و قوی جهت کنترل هزینه های تشخیصی درمانی. الزام راهنماهای بالینی clinical guidelines)) و عملیاتی کردن آن توسط سیستمهای متولی، نظیر وزارت بهداشت و همچنین بیمه گران پایه و ضرورت تبعیت کلیه متخصصین رشته های پزشکی از راهنماها، موجب کنترل بسیاری از خدمات غیر ضروری خواهد شد. ضمنأ احراز هویت بیمه شدگان نیز بعضأ موجبات کاهش هزینه ها را فراهم خواهد کرد، اما هیچکدام از این موارد در کشور ما توسط ذینفعان اعم از بیمه پایه یا شرکتهای بیمه گر تکمیلی درمان اصلأ اجرا نمی شوند یا به شکل بسیار ناقص انجام می گیرند.
معضل بیمه های درمان بسیار پیچیده و ناشی از فاکتورهای متعدد از جمله موارد فوق الاشاره است که قطعأ جهت مدیریت آن باید ابزار و راهکارهای متعدد بصورت همزمان به کار گرفته شوند و از یک راه حل و رویه واحد نتیجه ای حاصل نخواهد شد.

لذا لازم است حداقل مراتب ذیل بصورت همزمان مورد عنایت و توجه خاص قرار گیرد:

۱- توسعه اکچوئری رشته درمان ،عملیاتی شدن آن در شرکتهای بیمه گر و بررسی دقیق ریسک به تفکیک بیمه گذار توسط بیمه گران تکمیلی درمان (متوسط سن گروه- تعداد و درصد بازنشسته در گروه – منطقه جغرافیایی استقرار بیمه شدگان – درصد متقاضیان اخذ پوشش در جمعیت هدف- شغل- ترکیب جنسیتی جمعیت متقاضی – سابقه عملکردی خسارت در قراردادهای درمان قبلی بیمه گذار و ….) و عنایت به آیین نامه ۹۴ شورای عالی بیمه
۲- لزوم بازنگری مجدد آیین نامه ۹۹ شورای عالی بیمه از منظر کنترل ریسک و خسارت – تعهدات_ حداقل درصد متقاضی در جمعیتهای مختلف- فرانشیز-الزام و تعریف فرایند بازیافت سهم بیمه پایه و محدود کردن قراردادهای با تعهدات بدون سقف و احیانأ بررسی تعرفه ای شدن بیمه های درمان.
۳- بستر سازی انعقاد قرارداد بیمه گران پایه با مراکز تشخیصی درمانی خصوصی . بیشترین منافع این کار متوجه بیمه شدگان بوده و تسهیل در ارائه خدمات و افزایش رضایت افراد جامعه بیمه شدگان را فراهم آورده و از رفت و آمدهای مکرر بیماران فی مابین بیمه پایه، تکمیلی و بیمارستان جلوگیری خواهد کرد. دلیل عمده عدم انعقاد قرارداد بخش خصوصی با بیمه گران پایه تأخیر طولانی در پرداخت های بیمه گران پایه به این مراکز است که با حسن تعامل و پیگیری بیمه گران پایه اعم از سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت و استفاده از الزامات قانونی توسط وزارت بهداشت قابل بهبود و ارتقاء می باشد.
۴- تعریف کلوزها یا بسته های بیمه ای درمان با نرخ یکسان در صنعت بیمه. این کار توسط شرکتهای بیمه گر در سندیکای بیمه گران با تأیید و نظارت بعدی آن توسط بیمه مرکزی قابل تحقق خواهد بود، بصورتیکه مزیت رقابتی شرکتها در ارائه خدمات با سرعت و کیفیت بهتر به بیمه شدگان باشد و نه حق بیمه کمتر .
از طرفی عملیاتی شدن این کار موجبات حذف مناقصه های ریالی در رشته بیمه های درمان توسط بیمه گذاران را فراهم خواهد ساخته و راه سوء استفاده بیمه گذاران بزرگ از فرایند مناقصه را مسدود خواهد ساخت.
۵- نظارت فنی
علاوه بر نظارت بیمه مرکزی و سندیکای بیمه گران بر صدور بیمه نامه ها و الزام ارائه نرخ فنی و کارشناسی متناسب با تعهدات بیمه نامه ، نظارت بر پرداخت خسارتها از ضروریات انکارناپذیر بوده و نیاز به تقویت جدی دارد:
الف- نظارت بر ضرورت انجام هزینه ها از طریق عملیاتی کردن راهنماهای بالینی که متولی اصلی آن وزارت بهداشت است لیکن امکان تسری آن به صنعت بیمه و تقویت آن توسط بیمه گران تکمیلی وجود دارد.
ب-پرونده الکترونیک سلامت، توسعه بسترهای نرم افزار نظارتی در شرکتهای بیمه و صنعت بیمه شامل توسعه هوش مصنوعی (BI) و همچنین بستر سازی برای توسعه نرم افزاری و احیانأ فعالیت شرکتهای TPA
ج- فرهنگ سازی برای توسعه پزشکی مبتنی بر شواهد بالینی (EBM)evidence based medicine)) در میان دست اندرکاران صنعت بیمه ،شرکتهای بیمه ای و نمایندگان و همچنین کلیه آحاد جامعه – هدف پزشکی مبتنی بر شواهد توجه همزمان به هر سه آیتم:
الف -شواهد و مستندات علمی موجود
ب- مهارت بالینی پزشک و
ج- ارزشهای بیمار(ترجیحات،نگرانی ها و توقعات بیمار) در تشخیص و درمان بیماریهاست و با التفات همزمان به این سه مورد، بسیاری از خدمات تشخیصی درمانی غیر ضروری و فاقد اندیکاسیون علمی از فرایند درمان بیمار حذف خواهد شد.
د- نظارت تخصصی بر تک تک تعهدات درمانی توسط بیمه گران. –استفاده از دستگاه لنزومتر برای کنترل هزینه های عینک و تهیه کاردکس و سوابق شخصی برای کلیه بیمه شدگان در حوزه خدمات دندانپزشکی نمونه ای از این نظارات تخصصی بیمه گران است.
۶- تعریف طرح های تبلیغاتی توسط بیمه گران برای مشارکت افراد بیمه شده در کنترل خسارت. در بیمه شدگان تکمیلی درمان بویژه قراردادهای با تعهدات با سقف تعهدات بالا یا بدون سقف ، از طرف بیمه شده صرفأ انگیزه هزینه کردن داریم (چرا که حق بیمه مازاد و اختیاری پرداخت می کنند) و انگیزه ای جهت کنترل هزینه های غیر ضروری وجود ندارد
اختصاص بخش بسیار کوچک بعنوان مثال معادل نیم درصد خسارات درمان هر یک از سنوات گذشته به اهداء جایزه ای بعنوان جایزه سلامت که در پایان قراردادهای درمان از طرف شرکتهای بیمه گر به قید قرعه به افراد فاقد هزینه های درمان پرداخت میگردد (مثلأ سکه بهار آزادی) می تواند مشارکت کلیه بیمه شدگان در کنترل هزینه های غیر ضروری را به همراه داشته باشد و کارکرد آن مشابه تخفیف عدم خسارت بیمه های ثالث اتوموبیل و حتی فراتر از آن می باشد.
۷- اتفاق نظر بیمه گران مبنی بر عدم پرداخت هزینه های غیر ضروری. ( تشکیل کمیته علمی درمان در سندیکای بیمه گران با حضور پزشکان متخصص و صاحب نظر جهت بررسی هزینه ها بعنوان مثال هورمون رشد- داروهای غضروف ساز- سایر شبه داروها و خدمات غیر موثر) و اتخاذ تصمیم واحد بیمه گران و ایجاد وحدت رویه در این زمینه موجبات کاهش بخشی از هزینه های غیر ضروری درمان را فراهم خواهد ساخت.

انواع بیمه های درمانی
۸- اطلاع رسانی و فرهنگ سازی در مورد هزینه های القائی و غیر ضروری به بیمه شدگان. این کار از طریق الف- کلیپ های تصویری ب- درج موضوع در بند قراردادها ج- از طریق رسانه ها – قابل انجام است که باعث افزایش اطلاعات مردم و کمتر کردن اثر عدم تقارن اطلاعاتی Asymmetry of information بین بیمار و پزشکان خواهد بود.
۹- توسعه روشهای پیشگیری از بیماری از قبیل خود مراقبتی و تغییر سبک زندگی از مواردی است که لازم است علاوه بر ارگان های متولی سلامت،شرکت های بیمه گر نیز در این راستا سرمایه گزاری و فرهنگ سازی نمایند.این موارد جزء اولویتهای اصلی در برنامه ریزی سلامت کشورهای توسعه یافته بوده و عنایت به آن و افزایش اطلاعات توده مردم در این خصوص،بخشی از وظیفه نظارتی سازمان های متولی را پوشش داده و جبران می کند که مطمئنأ کاهش هزینه های غیر ضروری را به همراه خواهد داشت.
۱۰- ثبت سوابق خسارتی و بدهی حق بیمه برای بیمه گزاران در سامانه نرم افزاری واحد بیمه مرکزی لازم است این سامانه قابل رویت و دسترسی توسط کلیه بیمه گران باشد. بیمه گزاران بزرگ با تکیه بر حجم بالای پورتفوی در سالهای متوالی فی مابین بیمه گران مختلف صنعت جابجا شده و علاوه بر ضریب خسارت درمان بالا بعضأ میزان حق بیمه معوق بالایی در کارنامه خود دارند. به اشتراک گذاشتن این اطلاعات در سامانه واحد نرم افزاری مطمئنأ بر تصمیم بیمه گران جدید در انعقاد قرارداد با این قبیل بیمه گزاران مثمر ثمر خواهد بود و علاوه بر منافع شفاف سازی اطلاعاتی جهت بیمه گران ،بیمه گذاران نیز تشویق به پرداخت به موقع بدهی خود خواهند شد.

۱۱- تعدیل کارمزد نمایندگان و کارگزاران در رشته بیمه درمان تکمیلی در قراردادهای بزرگ و تکراری

با توجه به اشتیاق موجود جهت اخذ پوشش و فرهنگ سازی صورت گرفته در رشته بیمه های درمان به نظر می‌رسد اطلاعات کافی و وافی از این رشته بیمه ای نزد بیمه گذاران و بیمه شدگان وجود داشته و غالب قراردادهای بزرگ و کشوری مربوط به بیمه گذارانی است که بصورت ثابت و طی سنوات متوالی استمرار و تکرار انعقاد سالیانه قرارداد درمان داشته و در کلیه این سال‌ها نمایندگان یا کارگزاران خاص از کارمزد مقرر برخوردار می‌گردند، لذا می‌توان نسبت به بازنگری در نحوه پرداخت کارمزد در این قبیل قراردادها با احتیاطات و ملاحظات لازم اقدام نمود که این کار خود موجبات تحرک و پویایی بیشتر نمایندگان و کارگزاران جهت فعالیت در سایر رشته های بیمه ای بویژه رشته بیمه های زندگی را فراهم خواهد کرد.

۱۲-تغییر رویه دریافت حق بیمه از بیمه گزاران: رویه دریافت حق بیمه یکجا، یا حداقل دریافت درصد قابل توجهی از آن در ابتدای قرارداد از طرف بیمه گزاران و کسر بعدی آن از حقوق ماهیانه بیمه شدگان ، در صورت هماهنگی و حرکت تدریجی بیمه گران به این سمت قابل تحقق خواهد بود.
۱۳- کمرنگ کردن پورتفو محوری و توسعه تفکرسود محوری در شرکتهای بیمه: در بنگاه های اقتصادی، سلطان، ترازنامه است- و لازم است این تفکر در تارو پود ذهن مدیران شرکتهای بیمه گر رسوخ نماید . بیمه مرکزی و سایر حوزه های دست اندرکار و رسانه ای نیز می تواند با رتبه بندی شرکتهای بیمه بر اساس سود واقعی (و نه حجم پورتفوی) به توسعه این تفکر و خط مشی کمک نمایند.
۱۴- انحصاری شدن شرکت بیمه گر درمان تکمیلی .در صورتیکه به فرض محال ،مراتب مذکور و سایر راهکارهای موجود، در یک بازه زمانی دو سه ساله پاسخ متناسب به همراه نداشته باشد و همچنان نسبت بالای خسارت درمان بعنوان تهدید جدی برای صنعت بیمه باقی بماند پیشنهاد مبنی برmonopole شدن شرکت ارائه دهنده خدمات بیمه درمان تکمیلی در صنعت( بر اساس نظر بیمه مرکزی فقط یک شرکت بیمه در حوزه درمان فعالیت نماید) که سبب تجمیع تدریجی کلیه قراردادهای بیمه درمان تکمیلی نزد یک شرکت بیمه و ارائه نرخ فنی و تضمین حذف برگزاری مناقصات بیمه های درمان و همچنین حذف نرخ شکنی های موجود خواهد بود.

*دکتر سید داود حسینی، متخصص پزشکی اجتماعی و کارشناس ارشد بیمه