تورم شدید، تعارض منافع، پرتفوی محوری و نبود نظارت سیستماتیک/ ضریب خسارت بیمه‌های درمان از خط قرمز صنعت عبور کرده است

اخبار بانک و بیمه پایشگر– افزایش سرسام آور هزینه‌های درمان و بالا رفتن حجم خسارات پرداختی بیمه‌گذاران توسط شرکت های بیمه، زنگ خطر تجدید نظر مدیران ارشد صنعت برای کنترل این روند نامطلوب را به صدا درآورده است.
به گزارش خبرنگار بانک و بیمه پایگاه خبری تحلیلی پایشگر، این رسانه در نخستین گزارش تحلیلی خود از بررسی وضعیت بیمه‌های درمانی کشور، ضمن پرداختن به اهم دلایل بالا رفتن هزینه‌های مورد اشاره، از اظهارات و نظرات کارشناسی دکتر سید داود حسینی متخصص پزشکی اجتماعی و کارشناس ارشد بیمه برای شفاف سازی موضوع استفاده کرد.
اینک در بخش دوم گفتگوی پایشگر با دکتر حسینی، به سایر دلایل اصلی افزایش خسارات بیمه‌های درمان تکمیلی می‌پردازیم:

تورم شدید و افزایش تعرفه های تشخیصی درمانی بدون وجود نظارت متناسب

دکتر حسینی در این خصوص می گوید: شروع افزایش ناگهانی تعرفه ها بویژه از سال 1393 و در مرحله سوم تحول نظام سلامت بود. کتاب تعرفه ها (با نام کالیفرنیا) به بهانه تکمیل و بومی سازی آن، تغییر اساسی پیدا کرده و بعضأ تعرفه های خدمات، بویژه حق الزحمه اعمال جراحی و تعرفه های بیهوشی تا 300-200 درصد افزایش پیدا کرد. این افزایش تعرفه ها طبیعتأ موجب بالا رفتن جدی حق بیمه های درمان شد که همه افراد از عهده پرداخت آن بر نمی آیند، لذا از یک طرف بیمه گران نرخ واقعی را تا حدودی تعدیل کردند تا قابل تحمل و پذیرش متقاضیان باشد و از طرفی به دلیل بالا بودن حق بیمه، استقبال گروهی، از اخذ پوشش بیمه‌های تکمیلی کاهش یافته و صرفأ افراد بیمار یا دارای هزینه‌های درمان از آن استقبال می نمایند (انتخاب معکوس یا adverse selection) که مجموع این موارد ریسک بیمه‌های درمان را به شدت افزایش داده است.

تغییر آیین نامه های شورای عالی بیمه در رشته درمان

به گفته وی، تغییرات آیین نامه های قبلی درمان تا زمان تنظیم آیین نامه 74 و اخیرأ آیین نامه 99 شورای عالی بیمه صرفأ در راستای توسعه خدمات، تأمین خواسته ها و منافع بیمه گذاران و بیمه شدگان و بالتبع افزایش تعهدات و ریسک بیمه گران بوده است که این تغییرات شامل اضافه شدن تعهدات دندانپزشکی-عینک-سمعک-ویزیت-دارو – نازائی و …-کاهش فرانشیزپرداختی بیمار(از 40-30 درصد به 10 درصد) و عدم الزام در بازیافت سهم بیمه پایه و کاهش حداقل درصد متقاضی پوشش بیمه ای از 70 درصد به 50 درصد در آیین نامه 74 (که خود باعث تسهیل انتخاب معیوب adverse selection و افزایش ریسک بیمه گری خواهد بود) می باشد، در صورتیکه اضافه شدن این بار تعهدات جدید همراه با افزایش حق بیمه متناسب باشد نتیجه مد نظر شورای عالی بیمه مبنی بر تسهیل و توسعه خدمات بیمه ای درمان همراه با سود منطقی عملیات بیمه گری حاصل خواهد شد، لیکن با توجه به آزاد سازی تعرفه ها، چارچوب تعیین حق بیمه و حق بیمه های اضافی مربوط به بیمه شدگان اناث- مشاغل پر ریسک و بازنشسته ها و … ،از متن آیین نامه حذف شده است.
این پزشک متخصص و فعال در حوزه بیمه اضافه می‌کند: در صورت وجود مراتب مذکور در آیین نامه ها، بیمه گران خود را به نوعی ملزم به رعایت آن می دانستند، لیکن با حذف از آیین نامه ها و آزاد سازی همزمان نرخ حق بیمه، موارد مذکور در فرایند اکچوئری و ارزیابی ریسک در غالب شرکتهای بیمه‌گر بصورت جدی مد نظر قرار نمی گیرد و زمانی که ارزیابی ریسک و اکچوئری نرخ حق بیمه کمرنگ شود، راه چانه‌زنی بر روی نرخ حق بیمه، باز می شود.

تعدیل نرخ حق بیمه‌های درمان توسط بیمه‌گران با انتظار و توقع جذب سایر رشته‌های بیمه‌ای بیمه گذاران غیر از درمان cross subsidization) رایج شده در شرکت‌های بیمه گر)

معمولأ بیمه گذاران، حجم پورتفوی سایر رشته ها را بزرگنمایی کرده و بیمه گران نیز مطلوبیت ریسک سایر رشته ها غیر از درمان را مناسب تر از واقع تخمین می‌زنند که در غالب موارد نیز حجم پورتفوی سایر رشته های بیمه ای دارای حجم ریالی بسیار کمتر از رشته درمان بوده و یا خود این رشته ها دارای ریسک بالای بیمه گری می باشند که نتیجه آن نسبت خسارت نامناسب رشته درمان و احیانأ سایر رشته ها خواهد بود.

برگزاری مناقصه برای نرخ کمتر حق بیمه درمان توسط بیمه گذاران بزرگ

از دلائل اصلی نرخ شکنی در حوزه بیمه های درمان برگزاری مناقصه بیمه گذاران برای رسیدن به حداقل حق بیمه است که این مناقصات ابتکار عمل را در اختیار بیمه گذار قرارداده و امکان تنظیم متن و شرایط قرارداد را که بر اساس قوانین و مقررات بعهده بیمه گر است را از بیمه‌گر گرفته و به بیمه گذار منتقل می نماید. رقابت نامناسب ایجاد شده فی مابین بیمه گران و تلاش برای ارائه نرخ پایین تر از سایر رقبا و پذیرش سایر شرایط بیمه گذار،سیکل معیوبی برای کاهش نرخ و افزایش مخاطرات قرارداد فراهم خواهد کرد که منجر به افزایش ضریب خسارت نهایی رشته درمان خواهد شد.

عدم رعایت قوانین و مقررات و آیین نامه های بیمه مرکزی توسط بیمه گران

علیرغم تأکید بند ت ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه مبنی بر ممنوعیت پرداخت هزینه های تشخیصی درمانی مازاد تعرفه های اعلام شده توسط مراجع رسمی ذیصلاح، متأسفانه به دلیل درخواست و فشار بیمه گذاران بسیاری از شرکتهای بیمه ای به پرداختهای مازاد تعرفه و اقدام خلاف قانون مورد اشاره روی می آورند که این پرداخت بی حساب و کتاب از عوامل اصلی افزایش نسبت خسارت درمان است.عدم رعایت در آیین نامه ها مانند عدم رعایت حداقل فرانشیز و سقف تعهدات و … از سایر دلایل افزایش هزینه ها در این زمینه است.

فرایند پرداخت حق بیمه های درمان بصورت تقسیطی

در غالب بیمه نامه‌های درمان پرداخت حق بیمه بصورت تقسیط ماهیانه مورد توافق طرفین قرار می‌گیرد. از زمان شروع قرارداد تا اعلام اسامی نهایی بیمه شدگان بعضأ دو سه ماه به درازا می کشد که در این مدت به دلیل قطعی نبودن تعداد و اسامی بیمه شدگان، غالبأ حق بیمه ای از طرف بیمه گذار پرداخت نمی گردد لیکن ارائه خدمات و پرداخت هزینه ها از روز اول انعقاد قرارداد شروع می شود و شرایط برای تخلف و گزینش انتخابی افراد برای بیمه گذار نیز فراهم است. تأخیر در پرداخت حق بیمه و بعضأ معوق شدن طولانی مدت حق بیمه ها، بصورت غیر مستقیم منافع و نسبت خسارت واقعی بیمه های درمان را متأثر می سازد.

افزایش تعداد بیمه گران و نرخ شکنی بعدی برای جذب پورتفوی و افزایش سهم از بازار

بدون برگزاری مناقصه توسط بیمه گذاران نیز بعضأ کارگزاران بیمه با ارائه نرخ یک شرکت بیمه به سایر بیمه گران تقاضای نرخ حق بیمه کمتر مینمایند که با توجه به تعدد شرکتهای بیمه ای و سیاست غلط رایج پورتفو محوری ، بعضأ نرخ فنی اولیه به میزان قابل توجهی کاهش یافته و ریسک نامطلوب در حوزه بیمه های درمان ایجاد خواهد کرد.

پرتفوی محوری بیمه گران به جای سود محوری

بعضأ مدیران و مسئولین تصمیم ساز شرکت بیمه ای فراموش می‌کنند که در یک بنگاه اقتصادی فعالیت می نمایند و خروجی قابل توقع از بنگاههای اقتصادی سود ناشی از عملیات بیمه‌گری است و تفکر پورتفوی محوری و همچنین ولع افزایش آمار بیمه نامه های صادره و حفظ یا ارتقاء رتبه در صنعت بیمه موجبات پذیرش قراردادهای زیان ده درمان بویژه در مورد قراردادهای بزرگ می گردد.

تعارض منافع نمایندگان و کارگزاران و تلاش برای جذب قراردادها بدون توجه به سودآوری

در سیستم دولتی یا شبه دولتی موجود یا حتی بخش خصوصی، این قبیل نمایندگان و کارگزاران، بعضأ با انعطاف بیمه گران مواجه خواهند بود.( نماینده یا کارگزار در هرصورت (سودآور یا زیان ده بودن بیمه نامه) ،کارمزد خود را دریافت می نماید و در زیان بیمه‌گر سهیم نمی باشد لذا به هر شکل، جذب پورتفوی بویژه قراردادهای بزرگ برای نماینده یا کارگزار جذابیت و مطلوبیت دارد و برای تحقق آن از هیچ تلاشی فروگذار نخواهد کرد)

عدم تعامل و اتفاق نظر قطعی بیمه گران در سندیکای بیمه گران جهت مواجهه با نحوه صدور و خسارت بیمه‌های درمان

بعنوان مثال یکی از بیمه گران به دلیل فقدان اثرات درمانی، برخی از هزینه ها اعم از شبه دارو و … را پرداخت نکرده و خارج از تعهد اعلام مینماید. متأسفانه سایر بیمه‌گران به جای همراهی در این راستا،در زمان صدور قرارداد، از موضوع پذیرش تعهد پرداخت این شبه دارو ، بعنوان بازاریابی و تبلیغات برای شرکت بیمه خود استفاده می نمایند و این موضوع امکان برقراری انضباط و وحدت رویه در پرداخت ها را کمرنگ می نماید.

کنار کشیدن و کاهش تعهدات تدریجی بیمه گران پایه

علیرغم دریافت سهم 7 درصد از 30 درصد حقوق و مزایا جهت پوشش بیمه های درمانی توسط سازمان تأمین اجتماعی، پس از افزایش چندبرابری هزینه ها، شرکتهای بیمه پایه از قبیل تأمین اجتماعی و بیمه سلامت نیز با کسری بودجه و افزایش بدهی به مراکز تشخیصی درمانی مواجه شده اند و برخی از تعهدات قبلی خود را حذف کرده و پرداخت نمی نمایند که بیمه شدگان توقع پرداخت کل این موارد را از بیمه تکمیلی درمان دارند. اختصاص بودجه محدود بصورت سهمیه استانی به بیمه های پایه استان ها متأثر از کمبود منابع مالی نیز زمینه تأخیر یا عدم پرداخت تعهدات بیمه پایه به بیمه شدگان و توقع از بیمه های تکمیلی را فراهم می کند.

عدم وجود نظارت سیستماتیک و قوی جهت کنترل هزینه های تشخیصی درمانی

:الزام راهنماهای بالینی clinical guidelines)) و عملیاتی کردن آن توسط سیستمهای متولی، نظیر وزارت بهداشت و همچنین بیمه گران پایه و ضرورت تبعیت کلیه متخصصین رشته های پزشکی از راهنماها، موجب کنترل بسیاری از خدمات غیر ضروری خواهد شد. ضمنأ احراز هویت بیمه شدگان نیز بعضأ موجبات کاهش هزینه ها را فراهم خواهد کرد، اما هیچکدام از این موارد در کشور ما توسط ذینفعان اعم از بیمه پایه یا شرکتهای بیمه گر تکمیلی درمان اصلأ اجرا نمی شوند یا به شکل بسیار ناقص انجام می گیرند.

آخرین شماره این گزارش را فردا در همین رسانه دنبال کنید.